大家好，今天小編關(guān)注到一個比較有意思的話題，就是關(guān)于護理病歷書寫范文的問題，于是小編就整理了3個相關(guān)介紹護理病歷書寫范文的解答，讓我們一起看看吧。

護理記錄單的書寫要求有哪些？

1.記錄內(nèi)容及要求 根據(jù)醫(yī)囑及病情需要，一般記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、癥狀、 病情變化、出入量、臥位、所用藥物、治療、療效及其反應(yīng)、 主要搶救措施及特殊護理等。

記錄必須及時、準確、真實、完善。 內(nèi)容簡明扼要，醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用確切。字跡清楚端正，不得涂改。 眉欄擴頁數(shù)必須填寫完整。 2.記錄方法 （1）用藍黑墨水筆填寫眉欄各項：姓名、病室、床號、診斷、 住院號等。

晨7時至晚6時用藍黑墨水筆記錄。 晚6時至次時晨7時用紅墨水筆記錄。

（2）白班于下午6時做出入量小計（畫一藍橫線， 小結(jié)日間出入量），夜班 護士 于晨7時總結(jié)24小時出入量（ 畫一紅橫線，總結(jié)后，再畫一紅橫線）。 并用紅筆填入體溫單相應(yīng)格內(nèi)。

（3）每班護士應(yīng)于交班前在“病情變化”欄內(nèi)簽名，以示負責。

（4）病人出院后應(yīng)將臨床護理記錄單歸病案內(nèi)。

（5）出入液量記錄： 某些特殊病人須記錄24小時攝入和排出液量，這對了解病情、 協(xié)助診斷、決定治療起很重要的作用。

每日攝入量：包括每日飯水量、食物中的含水量，輸入液量、 輸血量等。

為準確記錄口服入液量，可用量杯或已測過容量的容器。

固體食物記錄其單位數(shù)目，如饅頭兩個、餅干兩塊、米飯1碗， 并折算記錄其含水量（見附錄3）。

臨產(chǎn)護理記錄怎么寫？

1、產(chǎn)房護理記錄內(nèi)容客觀,真實,準確,及時,完整。不允許有刮,粘,涂現(xiàn)象,寫錯字時可在錯字上劃雙橫道，保留原記錄清楚可辨，字改在上方，注明修改時間、簽全名，每頁修改不能超過三處。文字工整,字跡清晰,表達準確,語句通順,標點準確。

2、凡進入產(chǎn)房的孕產(chǎn)婦均應(yīng)按照《XX中心醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范》測量生命體征，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。

3、分娩記錄經(jīng)過產(chǎn)程記錄、產(chǎn)時總結(jié)、嬰兒記錄單，均采用表格式,不允許漏項,無內(nèi)容時劃一斜線;臨時醫(yī)囑單、分娩經(jīng)過記錄單、醫(yī)療處理措施前后一致。產(chǎn)程記錄單臨產(chǎn)后30min記錄一次胎心音和宮縮,產(chǎn)程進展情況按操作規(guī)程檢查后記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi),第二產(chǎn)程每5-10min產(chǎn)時情況詳細記錄,胎盤娩出后30min記錄一次子宮收縮、陰道出血、血壓、脈搏等觀察項目。

4、書寫完畢后認真核對一遍以確保文書的準確性。

5、加強醫(yī)生與助產(chǎn)士的溝通與協(xié)作,嚴格遵守操作規(guī)程,工作中相互配合,密切協(xié)作,保證母嬰安全,書寫病歷時及時溝通,對于產(chǎn)程進展緩慢、阻滯、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)后出血等異常情況。助產(chǎn)士與醫(yī)生應(yīng)進行有效地交流與溝通,以保證產(chǎn)科病歷書寫的一致性。

護理大病歷標準要求有哪些？

護理大病歷標準要求主要包括以下幾個方面：

書寫規(guī)范：護理大病歷的書寫應(yīng)當規(guī)范、清晰、準確，易于理解。書寫時應(yīng)當使用標準的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用含糊不清的語言。

內(nèi)容完整：護理大病歷應(yīng)當包括患者的個人信息、病史、體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、診斷、治療方案、護理措施、病情變化記錄等內(nèi)容，以便全面了解患者的病情，提供更好的護理服務(wù)。

記錄及時：護理大病歷的記錄應(yīng)當及時、準確，反映患者的實時病情。對于患者的病情變化、實驗室檢查結(jié)果、治療方案等重要信息，應(yīng)當及時記錄。

保密性：護理大病歷涉及到患者的個人隱私和醫(yī)療機密，應(yīng)當受到保護。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全病歷管理制度，保證病歷的安全性和保密性。

合法性：護理大病歷的書寫和管理應(yīng)當符合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。醫(yī)護人員應(yīng)當了解和遵守相關(guān)法律法規(guī)，保障患者的合法權(quán)益。

總之，護理大病歷標準要求是確保病歷書寫規(guī)范、內(nèi)容完整、記錄及時、保密性和合法性等方面達到一定標準，以保障患者的醫(yī)療安全和隱私權(quán)。

到此，以上就是小編對于護理病歷書寫范文的問題就介紹到這了，希望介紹關(guān)于護理病歷書寫范文的3點解答對大家有用。