大家好，今天小編關注到一個比較有意思的話題，就是關于護理記錄應做到的問題，于是小編就整理了4個相關介紹護理記錄應做到的解答，讓我們一起看看吧。

護理記錄應遵循哪五個原則？

1、客觀

就是病人所患疾病實實在在的不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象是在病人身上所反映出來的內(nèi)容。

2、真實

真實，應該是護理人員將收集病人資料通過分析判斷用醫(yī)學術語描述，二是將觀察、所做（護理措施）進行客觀記錄。

3、準確

（1）護理記錄須及時，不得拖延或提早，更不能漏記、錯記，記錄的時效性。如因搶救未能及時記錄的，應當在搶救結束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時問和補記時間。

??（2）內(nèi)容真實、無誤，記錄的時間應為實際給藥、治療、護理的時間。

??（3）眉欄、頁碼須填寫完整。醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理記錄連續(xù)，不留空自。每項記錄后簽全名。

??（4）重點突出、簡潔、流暢，使用醫(yī)學術語和公認的縮寫。

??（5）按要求分別使用紅、藍筆書寫，字跡清楚，字體端正，保持整潔，不得涂改、剪貼和濫用簡化字。

怎樣書寫護理記錄？

 護理記錄的書寫是非常重要的，下面是書寫護理記錄的一般步驟和要注意的事項。

1.護理記錄的書寫是需要一定的技巧和規(guī)范的。

2.護理記錄是醫(yī)護人員在工作中記錄患者情況、護理操作和觀察結果的重要方式，有助于患者治療過程的監(jiān)測和評估，也是為了保障患者的安全和醫(yī)療質(zhì)量。

3.書寫護理記錄時需要注意以下幾點：- 確保準確性：記錄護理過程時要詳盡、準確，包括時間、日期、觀察結果、護理操作等。

避免使用模糊的表達或留下漏洞。

護理記錄應包括以下內(nèi)容：患者基本信息、護理日期和時間、護理內(nèi)容和操作、患者病情觀察和變化、給藥情況、患者反應和響應、護理措施效果評估、醫(yī)囑執(zhí)行情況、與患者和家屬的溝通、護理問題和解決方案、護理計劃和目標更新、其他重要信息。

書寫時要準確、詳細、客觀、規(guī)范，使用專業(yè)術語，避免個人主觀評價。記錄應及時完成，簽名并注明職務和日期。護理記錄是重要的法律文件，對于患者的護理質(zhì)量和安全至關重要。

不會寫護理記錄單怎么辦？

護理記錄單是護士對病號生命體征的客觀記錄 ，記你所做的，做你所寫的，用醫(yī)學術語。

平時可以多看看前輩的護理記錄單，如管路的要記置的時間、輔料情況、量、顏色、病人感受。搶救記錄及死亡記錄就多看看以前的護理記錄單。護理記錄單也是在慢慢的工作中得到鍛煉和提升的。

什么時候需要寫護理記錄單？

病人病情在危重的時候需要寫護理記錄單

1.記錄內(nèi)容:

病情動態(tài) 生命體征、病情變化、癥狀、主訴等。

入出液量入量:飲食種類及量、輸液、輸血、飲水量等。 出量:尿、糞便、嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液等。

2.記錄方法:

用藍筆填寫眉欄各項空白及頁數(shù)。

上午7時至下午7時用藍筆記錄,下午7時至第二天上午7時用紅筆記錄。

到此，以上就是小編對于護理記錄應做到的問題就介紹到這了，希望介紹關于護理記錄應做到的4點解答對大家有用。