大家好，今天小編關(guān)注到一個比較有意思的話題，就是關(guān)于護(hù)理會診記錄怎么寫的問題，于是小編就整理了5個相關(guān)介紹護(hù)理會診記錄怎么寫的解答，讓我們一起看看吧。

護(hù)理會診記錄范文？

什么是護(hù)理會診記錄？

護(hù)理會診記錄包括會診患者的情況、護(hù)理問題和解決方案。

護(hù)理會診記錄可以作為護(hù)理決策的參考，也為日后的醫(yī)療護(hù)理提供了基礎(chǔ)。

如何編寫護(hù)理會診記錄？

開頭應(yīng)包括患者的姓名、性別、年齡等基本信息；

接著描述會診前患者的病情和現(xiàn)狀；

詳細(xì)闡述護(hù)理問題并明確其中的重點(diǎn)、難點(diǎn)；

提出具體的護(hù)理干預(yù)措施和方案，并注明實(shí)施的時間、方法等；

會診記錄書寫規(guī)范？

會診記錄由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫，使用專用的會診單。

申請醫(yī)師填寫患者詳細(xì)信息， 申請會診的理由和目的、日期和時間，申請醫(yī)師簽名。

會診醫(yī)師書寫，對病情的分析、診斷、進(jìn)一步檢查和治療的意見，會診時間，會診醫(yī)師簽名。

如何正確書寫護(hù)理記錄單？

1、書寫護(hù)理記錄時間具體到分鐘。

2、書寫中注意記錄應(yīng)銜接緊密，不留空行，簽全名，以PIO記錄思路體現(xiàn)護(hù)理行為。

3、記錄化驗(yàn)檢查的陽性結(jié)果，不要求書寫屬于主觀分析的內(nèi)容。

4、無創(chuàng)性的操作包括：術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后病人的感覺、不良反應(yīng)、生命體征變化等，需詳細(xì)記錄。

5、對有創(chuàng)性的護(hù)理操作，不管病人是否選擇做都要在有關(guān)記錄上簽名，以示知情同意。

護(hù)理記錄單書寫規(guī)范？

1、書寫護(hù)理記錄時間具體到分鐘。

2、書寫中注意記錄應(yīng)銜接緊密，不留空行，簽全名，以PIO記錄思路體現(xiàn)護(hù)理行為。

3、記錄化驗(yàn)檢查的陽性結(jié)果，不要求書寫屬于主觀分析的內(nèi)容。

4、無創(chuàng)性的操作包括：術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后病人的感覺、不良反應(yīng)、生命體征變化等，需詳細(xì)記錄。

5、對有創(chuàng)性的護(hù)理操作，不管病人是否選擇做都要在有關(guān)記錄上簽名，以示知情同意。

會診制度及流程？

一、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診

二、會診工作流程

1、科內(nèi)會診：由患者的經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，少于三個人員（不包括三個）參加的會診，按單人會診書寫會診意見，三個以上人員參加的會診按疑難病歷討論形式書寫會診意見。2、科間會診：科間會診由經(jīng)治醫(yī)師書寫會診申請單，上級醫(yī)師簽字同意后送達(dá)被申請會診的科室主任或被申請會診人，由被申請科室主任安排合適的人員（或被申請人）在規(guī)定的時間內(nèi)完成會診任務(wù)（一般要在2天內(nèi)完成）。并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病人，可到?？茩z查。

3.急診會診：一般會診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應(yīng)邀科室應(yīng)在一小時內(nèi)派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補(bǔ)填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往（20分鐘內(nèi)到達(dá)），不得延誤。

4、院內(nèi)大會診：院內(nèi)普通大會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。5、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，由醫(yī)務(wù)科與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系后再確定會診時間，應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，會診由申請方科主任主持，必要時也可由申請方科主任攜帶病例，陪同病員到院外會診，也可將病例資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。

三、會診文書書寫要求：所在會診均要在提出會診當(dāng)日在臨時醫(yī)囑上書寫會診醫(yī)囑，小會診由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)填寫會診申請單，會診醫(yī)師在會診申請單下方會診意見欄書寫會診意見，并簽名。

到此，以上就是小編對于護(hù)理會診記錄怎么寫的問題就介紹到這了，希望介紹關(guān)于護(hù)理會診記錄怎么寫的5點(diǎn)解答對大家有用。