近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》號文，部署加快城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)，并惠及更多人。
避免家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用
《意見》提出到2015年底，大病保險(xiǎn)覆蓋所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，有效減輕大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；到2017年，建立較為完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，支撐保障功能，有效防范家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性得到提高。得到顯著改善。
重大疾病保險(xiǎn)費(fèi)單獨(dú)計(jì)算
《意見》明確五方面工作措施。一是完善融資機(jī)制。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃撥一定比例或金額作為大病保險(xiǎn)基金，參保人員不另外繳納費(fèi)用。
二是提高安全保障水平。大病保險(xiǎn)的覆蓋范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)掛鉤。參保人患嚴(yán)重疾病，發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的，大病保險(xiǎn)按照規(guī)定由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，保障個(gè)人承擔(dān)的符合條件的醫(yī)療費(fèi)用。2015年大病保險(xiǎn)繳費(fèi)比例要達(dá)到50%以上。隨著大病保險(xiǎn)融資能力和管理水平的不斷提高，繳費(fèi)比例將進(jìn)一步提高，更有效地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
四是規(guī)范大病保險(xiǎn)承保服務(wù)。原則上，通過政府招標(biāo)選擇商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)取得的保費(fèi)應(yīng)當(dāng)單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力。規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)和合同管理。遵循收支平衡、保本、薄利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利能力。
五是嚴(yán)格監(jiān)督管理。加強(qiáng)大病保險(xiǎn)經(jīng)營監(jiān)管，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和水平，積極接受社會監(jiān)督。加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，強(qiáng)化診療標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。
大病患者實(shí)際報(bào)銷比例提高
《意見》強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)宣傳解讀，讓公眾廣泛了解大病保險(xiǎn)政策，科學(xué)合理對待疾病，增強(qiáng)全社會保險(xiǎn)責(zé)任意識，營造大病保險(xiǎn)的良好社會氛圍。推行大病保險(xiǎn)。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。這是一項(xiàng)新的制度安排，進(jìn)一步保障了大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用。2012年以來，各地陸續(xù)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，目前覆蓋人數(shù)約7億人。大病患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的基礎(chǔ)上提高10-15個(gè)百分點(diǎn)，有效解決了大病群眾的困難問題。致貧和返貧問題。
解讀1
重病如何定義？
河北省承德市一名2歲嬰兒因先天性心臟病在北京住院，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)11.5萬余元。出院結(jié)算顯示，由于她2015年參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷5.25萬元，大病保險(xiǎn)又報(bào)銷1.78萬元。
從“寶寶”的例子可以看出，大病保險(xiǎn)進(jìn)一步保障了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中大病患者產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用。
“國際上有一個(gè)共同的概念——家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。即以一個(gè)家庭的總收入減去家庭必需的食物和其他生活費(fèi)用作為分母，以家庭一年內(nèi)累計(jì)的醫(yī)療支出作為分母。如果這個(gè)比例大于或等于40%，就意味著這個(gè)家庭發(fā)生了災(zāi)難性的醫(yī)療費(fèi)用。”國務(wù)院醫(yī)改辦公室專職副主任、機(jī)構(gòu)司司長梁萬年。國家衛(wèi)生計(jì)生委改革表示，原衛(wèi)生部的新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)大額醫(yī)療費(fèi)用。兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。該意見明確要求將高額醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生作為“重大疾病”的定義。當(dāng)個(gè)人自付費(fèi)用超過一定數(shù)額時(shí)，可能會給家庭帶來災(zāi)難性的醫(yī)療費(fèi)用，“這個(gè)病就是大病”。
在大病保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的界定方面，各試點(diǎn)地區(qū)有不同的做法。例如，參加河南省“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”的居民，只要一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院累計(jì)費(fèi)用超過元，就可以在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，可以獲得重大疾病保險(xiǎn)的“二次報(bào)銷”；甘肅省規(guī)定，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的患者支付的個(gè)人合格醫(yī)療費(fèi)用只要超過5000元，即可通過大病保險(xiǎn)報(bào)銷。
解讀2
醫(yī)療負(fù)擔(dān)能減輕多少？
“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對居民住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例普遍可以達(dá)到50%以上，加上大病保險(xiǎn)的加入，城鄉(xiāng)居民總體實(shí)際報(bào)銷比例未來重大疾病醫(yī)療費(fèi)用可能會超過70%?！蹦祥_大學(xué)健康經(jīng)濟(jì)學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)研究中心主任朱明來認(rèn)為，全面推行大病保險(xiǎn)可以有效緩解因病致貧、因病返貧問題。
江西省自2013年起在新余等地試點(diǎn)大病保險(xiǎn)制度。新農(nóng)合患者在協(xié)調(diào)區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診且基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的新農(nóng)合患者，個(gè)人報(bào)銷的任意部分個(gè)人自付費(fèi)用超過農(nóng)民上年人均純收入的法定醫(yī)療費(fèi)用，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。以新余市為例，2013年城鄉(xiāng)居民享受大病保險(xiǎn)賠付實(shí)際結(jié)算率提高15%。
朱明來的意見在確定大病保險(xiǎn)保障水平時(shí)還提出了兩點(diǎn)要求。一是“建立根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化動態(tài)調(diào)整機(jī)制”；二是“鼓勵(lì)地方政府探索適當(dāng)向困難群體傾斜的具體政策”。要采取措施，提高大病保險(xiǎn)制度基本保障的準(zhǔn)確性。”這是為了強(qiáng)化大病保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制的質(zhì)量和效率，把有限的大病保險(xiǎn)資金用在真正急需的人身上。
解讀三
“雙險(xiǎn)”無法報(bào)銷怎么辦？
“全面推行大病保險(xiǎn)并不能完全保證每一位大病患者不會產(chǎn)生災(zāi)難性的支出?！眹倚l(wèi)生計(jì)生委相關(guān)負(fù)責(zé)人在解讀《意見》時(shí)表示，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善救助等優(yōu)勢互補(bǔ)聯(lián)動。制度健全、分工明確，才能更好避免因病致貧、因病返貧。
江西省上饒市新洲區(qū)低保戶鄂建英，丈夫車禍身亡后，被診斷出患有惡性乳腺腫瘤。治療費(fèi)用21萬元?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷了她一半以上的費(fèi)用。除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷外，她還獲得了5萬元的大病護(hù)理基金和1.6萬元的大病救助基金。這些資金主要來源于財(cái)政撥款、社會捐贈、慈善救助等。
中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會副會長張振中認(rèn)為，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病緊急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善救助等優(yōu)勢互補(bǔ)聯(lián)動，有利于形成合力保障。關(guān)鍵是盡快建立信息。共享機(jī)制，確保系統(tǒng)之間“無縫連接”。綜合新華社
關(guān)聯(lián)
國務(wù)院“六連串”解決看病難
2月政策：《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》
目的：加強(qiáng)藥品價(jià)格執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，堅(jiān)持藥品集中采購，減輕藥品使用負(fù)擔(dān)。
3月份保單：《鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》
目的：解決農(nóng)村“引不起人才、留不住人才”的困境。農(nóng)民不能外出就醫(yī)。
4月份政策：《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》
目的：重點(diǎn)救助低保家庭成員和特困人員，逐步將低收入困難群眾納入救助范圍。
5月政策：《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》、《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》
目的：改革醫(yī)院，消除以藥養(yǎng)醫(yī)、消除醫(yī)療聚集。
6月政策：《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》
目的：滿足多元化醫(yī)療需求，增加醫(yī)療服務(wù)供給，緩解掛號難、床位不足、老年康復(fù)護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)矛盾。
8月保單：《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》
目的：澄清高額醫(yī)療費(fèi)用可能會給家庭帶來災(zāi)難性的醫(yī)療費(fèi)用，可視為大病。避免大病“一夜回到解放前”。
