大家好，今天小編關(guān)注到一個比較有意思的話題，就是關(guān)于護理文書書寫規(guī)范的問題，于是小編就整理了3個相關(guān)介紹護理文書書寫規(guī)范的解答，讓我們一起看看吧。

護理文件書寫原則？

1.護理文件書寫應(yīng)當(dāng)用藍黑或碳素墨水

2.使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語,通用外文縮寫;

3.書寫護理文件時文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確

4.書寫過程中若出現(xiàn)錯誤,應(yīng)在錯字上用雙線標識,簽署全名,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。

1、客觀

　　就是病人所患疾病實實在在的不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象是在病人身上所反映出來的內(nèi)容。

　　2、真實

　　真實，應(yīng)該是護理人員將收集病人資料通過分析判斷用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，二是將觀察、所做（護理措施）進行客觀記錄。

　　3、準確

　　指記錄的內(nèi)容必須在時間，內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其對病人的主訴和行為應(yīng)進行詳細、真實描述。記錄時間準確是指實際給藥、治療、護理的時間，而不是事先排定的時間。

　　4、及時

　　護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性，維持最新資料。

　　5、完整

　　眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名

一級護理病歷書寫規(guī)范？

護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和,主要內(nèi)容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護理記錄、手術(shù)護理記錄等?？傮w要求如下。

1.書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。

2.使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3.內(nèi)容簡明扼要,重點突出,表述準確,避免主觀臆斷;文字工整,字跡清晰,語句通順,標點符號正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字,用原色以雙橫線劃在錯字上,需修改的在雙橫上方書寫。錯字每處僅限錯三個字以內(nèi)、每頁僅限錯三處以內(nèi)方可按規(guī)范中有關(guān)要求進行修改,否則當(dāng)時應(yīng)重抄,不得用刮、粘、涂等方法去除原來的字跡。

4.應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫,盡量避免重復(fù),并由相應(yīng)的護理人員簽名。

5.實習(xí)生或試用期護士書寫的病歷,須經(jīng)過本院取得執(zhí)業(yè)資格并注冊的護理人員審閱修改,并用紅墨水筆以分子形式簽名,注明日期。

6.具有執(zhí)業(yè)資格的進修護士應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院認定后方可書寫護理病歷。

7.上級護理人員有審查修改、補充下級護理人員書寫的護理記錄的責(zé)任。用紅墨水筆將修改和補充的內(nèi)容記錄在原書寫處的右上方,并在下級護士簽名處用紅墨水筆以分子形式簽名,并注明修改日期;修改時須保持原記錄清晰、可辨。

8.對實習(xí)生或試用期護理人員、下級護理人員書寫的護理病歷進行修改應(yīng)在書寫后的72小時內(nèi)完成。

護理書內(nèi)容？

根據(jù)兩個《通知》要求，護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。護理文書均可以采用表格式。

護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。

（一）體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。

（二）長期醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。

（三）臨時醫(yī)囑單。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。

（四）手術(shù)清點記錄。手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護士和巡回護士簽名。

（五）病重（病危）患者護理記錄。病重（病危）患者的護理記錄適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。

到此，以上就是小編對于護理文書書寫規(guī)范的問題就介紹到這了，希望介紹關(guān)于護理文書書寫規(guī)范的3點解答對大家有用。