隨著醫(yī)療糾紛數(shù)量劇增、醫(yī)患矛盾激化，近年來國內(nèi)一些省市陸續(xù)出臺關(guān)于實(shí)行統(tǒng)一醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的規(guī)范性文件，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)在范圍內(nèi)統(tǒng)一參保。他們的行政區(qū)域。去年出臺的新《國保十大條例》也明確提出，要重點(diǎn)發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，探索開展強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)試點(diǎn)。

近日，記者從廣東省保監(jiān)局獲悉，廣東省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)萬能保險(xiǎn)機(jī)制自2011年實(shí)施以來，取得了良好的效果，保費(fèi)收入快速增長2011年的1161.77萬元增長到2014年的9859.17萬元，年復(fù)合增長率高達(dá)95.62%。同時，截至今年5月，全省已有846家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)一參保。其中，清遠(yuǎn)、肇慶、河源、高州等地基本實(shí)現(xiàn)全市統(tǒng)一參保，參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)年續(xù)保率達(dá)到98%。

案件

醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)綜合險(xiǎn)巧妙解決看病“難”

去年3月10日，73歲的梁某因右上腹部疼痛住進(jìn)廣東省佛山市南海區(qū)一家醫(yī)院。2015年2月25日，患者因消化道出血出現(xiàn)失血性休克，經(jīng)搶救無效死亡。事發(fā)后，患者家屬認(rèn)為患者死亡是醫(yī)生診療失誤造成的，向醫(yī)院要求賠償，引發(fā)糾紛。

“十幾名患者家屬過來堵住醫(yī)院辦公室的門，要求醫(yī)院給個‘解釋’?；颊呒覍偌拥冕t(yī)院無法開展正常工作?！币晃换颊呋貞浀馈．?dāng)時在場的醫(yī)護(hù)人員?！昂髞恚∪思覍僖欢纫筢t(yī)院賠償150萬元，甚至在醫(yī)院里掛了橫幅，場面非常緊張?！?/p>

醫(yī)院立即聯(lián)系了參加廣東省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)時負(fù)責(zé)對接的第三方廣東和諧醫(yī)委。接到舉報(bào)后，調(diào)解員立即趕赴醫(yī)院，與患者及家屬進(jìn)行溝通，首先將醫(yī)患糾紛從院內(nèi)轉(zhuǎn)移至院外，保證醫(yī)院正常的就醫(yī)秩序。

經(jīng)過協(xié)商，醫(yī)患雙方最終認(rèn)可了評估結(jié)果，并于2015年5月29日達(dá)成調(diào)解協(xié)議。醫(yī)生承擔(dān)了患者梁某76.69萬元的醫(yī)療欠款，同時還給患者一次性賠償26萬元。由于醫(yī)院參加了廣東省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，上述費(fèi)用均由保險(xiǎn)公司賠償。醫(yī)患雙方對調(diào)解結(jié)果均感到滿意。

“醫(yī)監(jiān)會的積極協(xié)調(diào)和專家的獨(dú)立裁決，贏得了醫(yī)患雙方的信任，極大緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和行政部門應(yīng)對危機(jī)的壓力?！碑?dāng)時參與協(xié)調(diào)的工作人員吳老師告訴記者。

據(jù)記者了解，以佛山市南海區(qū)為例，該區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加廣東省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)機(jī)制三年來，相關(guān)工作人員參與“醫(yī)鬧”應(yīng)急處置60次避免民事案件轉(zhuǎn)為刑事案件53起。事件，有效防止了襲醫(yī)、傷醫(yī)等暴力事件的發(fā)生。廣東保監(jiān)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，統(tǒng)一醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)推出以來，醫(yī)委共受理調(diào)解案件5617件。其中，已調(diào)解成功4668件，調(diào)解成功率為91.91%。

動態(tài)的

第三方“醫(yī)委”帶來信任

雖然當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革步伐不斷加快，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展也日新月異，但醫(yī)療操作中的事故卻無法避免。媒體頻頻報(bào)道的醫(yī)患關(guān)系惡化，也讓醫(yī)生和醫(yī)院面臨多重風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，使用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以有效部分轉(zhuǎn)移和處置醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的歷史可以追溯到20世紀(jì)80年代末，當(dāng)時深圳、廣州、云南、青島、黑龍江等地已經(jīng)推出了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。

“國家十條”還再次明確明確，要重點(diǎn)發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，探索開展強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)試點(diǎn)。

事實(shí)上，早在2011年，廣東保險(xiǎn)業(yè)就聯(lián)合監(jiān)管機(jī)構(gòu)探索推出“調(diào)節(jié)、補(bǔ)償、預(yù)防”一體化的綜合醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制。

記者了解到，這一機(jī)制主要是江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司廣州分公司協(xié)調(diào)廣東9家保險(xiǎn)公司組建醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)池，江泰經(jīng)紀(jì)作為第三方，充分發(fā)揮保險(xiǎn)作用風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)和售后服務(wù)的中介機(jī)構(gòu)。損失評估和防災(zāi)防損。

業(yè)內(nèi)人士介紹，與傳統(tǒng)的“醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)”相比，“醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)”多了一個“醫(yī)療調(diào)整委員會”的“第三方”角色?！搬t(yī)學(xué)調(diào)解委員會”由具有醫(yī)學(xué)和法律雙重背景的調(diào)解員組成，還成立了由1250名醫(yī)學(xué)和法律專家組成的顧問團(tuán)隊(duì)。

“調(diào)解員負(fù)責(zé)醫(yī)患溝通和管理專家資源，專家組則按照國家相關(guān)規(guī)定對醫(yī)療糾紛進(jìn)行資格認(rèn)定和責(zé)任認(rèn)定，雙方獨(dú)立工作，保證裁決的公正性。這種裁決模式也在實(shí)際操作中贏得了患者的青睞和醫(yī)院的認(rèn)可?！痹撊耸勘硎?。

中山大學(xué)嶺南學(xué)院保險(xiǎn)系副教授宋世斌介紹，醫(yī)療操作中存在很多不確定因素，發(fā)生意外在所難免。然而，患者家屬遇到突發(fā)事件情緒不穩(wěn)定，常常指責(zé)醫(yī)生。傳統(tǒng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠流程復(fù)雜，患者對相關(guān)機(jī)構(gòu)判定責(zé)任的信任度有限，醫(yī)患矛盾難以化解。

“現(xiàn)在通過統(tǒng)一保險(xiǎn)，第三方‘醫(yī)療調(diào)整委員會’可以介入，獨(dú)立確定責(zé)任并進(jìn)行協(xié)調(diào)，在大家互不信任的情況下讓第三方出面解決信任問題，這樣可以緩解矛盾而保險(xiǎn)公司對責(zé)任認(rèn)定、理賠等相關(guān)法律的理解比醫(yī)生和患者更專業(yè)，他們成立的‘醫(yī)療調(diào)整委員會’也是一種保障?！彼问辣笳f。

思考

仍需借鑒國外成熟的保險(xiǎn)制度

廣東保監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，廣東省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)一保險(xiǎn)實(shí)施以來，成功協(xié)助醫(yī)療單位和政府相關(guān)部門化解了大量醫(yī)患糾紛，有效緩解了醫(yī)患矛盾。化解矛盾，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療傷害的發(fā)生。

數(shù)據(jù)顯示，截至2015年5月，全省共有846家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)一參保。其中，清遠(yuǎn)、肇慶、河源、高州等地基本實(shí)現(xiàn)全市統(tǒng)一參保，參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度續(xù)保率達(dá)到98%。統(tǒng)一醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施四年來，全省未發(fā)生保險(xiǎn)糾紛。據(jù)調(diào)查，患者滿意度為91%，醫(yī)院滿意度為86%。

值得一提的是，廣東醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的優(yōu)勢不僅在于及時調(diào)解醫(yī)患關(guān)系，還在于“補(bǔ)償”和“預(yù)防”兩個方面。

上述負(fù)責(zé)人介紹，“賠”主要指理賠及時、有保障。該險(xiǎn)種定位“公益性、保本性、低利潤”，盡可能降低管理費(fèi)用，保證理賠費(fèi)用。同時，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)池還充分發(fā)揮了保險(xiǎn)中的“大數(shù)定理”，降低了單一投保人的風(fēng)險(xiǎn)，使業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展，而保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的獨(dú)立性保證了其能夠確定公平地承擔(dān)責(zé)任。如果發(fā)生損失，保險(xiǎn)公司到期就會賠付，不會拖延賠付。

據(jù)悉，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)一保險(xiǎn)推出以來，廣東共受理統(tǒng)一保險(xiǎn)項(xiàng)目醫(yī)療糾紛案件3878起，保險(xiǎn)理賠案件2539件。平均結(jié)案周期僅40天，未發(fā)生一起上訪、暴力襲擊醫(yī)生事件。醫(yī)患矛盾得到很大緩解。

在“預(yù)防”方面，該負(fù)責(zé)人還介紹，截至目前，保險(xiǎn)公司累計(jì)舉辦各類醫(yī)療質(zhì)量、安全和風(fēng)險(xiǎn)防范研討會404場，共有10.65萬名醫(yī)務(wù)人員參加，有效提升了保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)水平。醫(yī)護(hù)人員。水平，在一定程度上降低了醫(yī)療事故的發(fā)生頻率。

以佛山市南海區(qū)為例，統(tǒng)一醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)推出前，僅2011年該區(qū)就發(fā)生醫(yī)療糾紛案件240起，賠償總額534.6萬元。2012年參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)后，南海區(qū)年均醫(yī)療糾紛起數(shù)下降近一半，達(dá)到122起，年賠償金額413萬元。

在監(jiān)管部門的支持下，江泰券業(yè)還開發(fā)并應(yīng)用了專門的信息管理平臺，整合保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人、醫(yī)委、醫(yī)院、患者等信息，進(jìn)一步科學(xué)確定保險(xiǎn)費(fèi)率，為醫(yī)療事故防控提供科學(xué)依據(jù)。大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

“雖然目前廣東統(tǒng)一醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)運(yùn)行成績比較突出，但發(fā)展并不完善，還存在不少問題?！彼问辣笾赋?，第三方協(xié)調(diào)可以緩解醫(yī)患之間的即時矛盾，但由于國家醫(yī)療和法律制度的不健全，也導(dǎo)致在責(zé)任認(rèn)定、責(zé)任認(rèn)定、處理過程等方面難以保證絕對公平。需要更加標(biāo)準(zhǔn)化。解決這些問題，不僅要依靠政府調(diào)控，還要積極發(fā)揮市場的調(diào)節(jié)作用。此外，宋世斌認(rèn)為，相關(guān)機(jī)構(gòu)可以借鑒國外成熟的保險(xiǎn)制度，引進(jìn)先進(jìn)理念和技術(shù)，更好地處理我國的醫(yī)患問題。