大家好，今天小編關(guān)注到一個(gè)比較有意思的話題，就是關(guān)于內(nèi)科入院記錄模板的問題，于是小編就整理了3個(gè)相關(guān)介紹內(nèi)科入院記錄模板的解答，讓我們一起看看吧。
內(nèi)科新入院病人護(hù)理記錄首次怎么寫？
護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)患者住院期間進(jìn)行護(hù)理工作的重要記錄，包括患者的病情觀察、護(hù)理措施、治療效果、健康教育等內(nèi)容。以下是內(nèi)科新入院病人護(hù)理記錄首次的寫作要點(diǎn)：
1. 入院日期：記錄患者的入院日期。
2. 患者信息：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話等基本信息。
3. 主訴：記錄患者入院時(shí)的主要癥狀、病史及發(fā)病時(shí)間等。
4. 既往史：記錄患者過去的疾病史、手術(shù)史、過敏史等。
5. 家族史：記錄患者的家族遺傳病史、家族病史等。
6. 體格檢查：記錄患者的生命體征、皮膚、淋巴結(jié)、頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)精神等各系統(tǒng)的檢查結(jié)果。
7. 輔助檢查：記錄患者的各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，如血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查等。
8. 診斷：根據(jù)患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，做出初步診斷。
9. 護(hù)理問題：根據(jù)患者的病情和護(hù)理需要，列出護(hù)理問題。
簡(jiǎn)單住院病歷書寫范例？
以下是我的回答，簡(jiǎn)單住院病歷書寫范例
一、患者一般情況
患者姓名：XXX
性別：男/女
年齡：XX歲
婚姻狀況：已婚/未婚
籍貫：XXXX
職業(yè)：XXXX
入院時(shí)間：XXXX年XX月XX日
記錄時(shí)間：XXXX年XX月XX日
病史陳述者：患者自述
二、主訴
主要癥狀及持續(xù)時(shí)間：如“間斷上腹痛5年，加重2個(gè)月”。
三、現(xiàn)病史
根據(jù)主訴詳細(xì)描述癥狀和病情的變化及演變過程。包括起病緩急，癥狀發(fā)生、發(fā)展及演變過程，病情的演變及轉(zhuǎn)歸情況。
四、既往史
簡(jiǎn)要記錄患者過去的患病史和手術(shù)史。包括曾經(jīng)患過何種疾病，有無(wú)藥物過敏史和其他過敏史，預(yù)防接種史等。
五、個(gè)人史
簡(jiǎn)要記錄患者的出生地、長(zhǎng)期居住地和戶口所在地，生活習(xí)慣和嗜好，吸煙、飲酒、藥物使用等情況。
六、家族史
簡(jiǎn)要記錄患者的家族成員的健康狀況，有無(wú)遺傳性疾病、傳染病等。如有可疑遺傳性疾病，建議詳細(xì)詢問家族成員的健康狀況及疾病史。
住院病歷是記錄患者病情和診療過程的文件，通常包括以下內(nèi)容：
封面：包括醫(yī)院名稱、科室名稱、病人姓名、性別、年齡、入院日期等基本信息。
病歷摘要：簡(jiǎn)要介紹患者的病史、診斷、治療經(jīng)過和病情現(xiàn)狀。
病史：詳細(xì)記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史等信息。
體格檢查：記錄患者生命體征、皮膚黏膜、心肺腹部等重要器官的檢查情況。
輔助檢查：記錄患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)窺鏡檢查等結(jié)果。
初步診斷：根據(jù)患者病情和檢查結(jié)果，寫出初步的診斷意見。
治療方案：包括治療原則、治療方案及具體用藥情況等。
護(hù)理記錄：記錄患者住院期間的護(hù)理情況，包括護(hù)理措施、病情觀察及記錄等。
書寫病歷?？魄闆r包括哪些？
書寫病歷一般包括四部分如下：
1.起病時(shí)間、緩急，可能的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。
2.主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。
3.伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說(shuō)明。
4.對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況
包括望、觸、扣、聽。
病歷書寫應(yīng)該嚴(yán)格按著病歷書寫基本規(guī)范要求書寫，入院記錄書寫格式中，體格檢查后一般寫?？魄闆r，按著望診，觸診，叩診及聽診的順序，對(duì)檢查異常的體征進(jìn)行客觀記錄，也是做出初步診斷的重要依據(jù)。
所以?？魄闆r是病歷書寫中的重要部分，對(duì)準(zhǔn)確診斷和精準(zhǔn)治療提供客觀依據(jù)。
到此，以上就是小編對(duì)于內(nèi)科入院記錄模板的問題就介紹到這了，希望介紹關(guān)于內(nèi)科入院記錄模板的3點(diǎn)解答對(duì)大家有用。